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Krankheitsbild Prostatakarzinom

Häufigkeit

Das Prostatakarzinom ist in Österreich der häufigste Tumor des Mannes und betrifft als Neudiagnose derzeit etwa 4400 Männer pro Jahr (letzte Zahlen 2010). Wie in zahlreichen anderen Ländern hat auch in Österreich die Häufigkeit des Prostatakarzinoms in den vergangenen Jahren zugenommen. Dies ist auch auf die Früherkennung durch vermehrte PSA-Vorsorge zu erklären. Die Häufigkeit des Prostatakrebses nimmt mit dem Alter zu.

Symptome

Im Frühstadium verursacht der Prostatakrebs typischerweise keine Symptome oder Beschwerden. Selten sind Knochenschmerzen aufgrund von Befall des Knochens durch (Metastasen) das erste Symptom.

Vorsorge

Ziel einer Vorsorgeuntersuchung der Prostata ist, dass eine eventuell bestehende Erkrankung früh entdeckt wird und der betroffene Mann so schonend und gut wie möglich behandelt werden kann. Viele Männer können zu Beginn einer bösartigen Prostataerkrankung geheilt werden! Die Vorsorgeuntersuchung ist aus mehreren Gründen bei der Prostata besonders wichtig:

  • Bösartige Erkrankungen der Prostata kann man zu Beginn nicht selbst entdecken oder durch Frühsymptome erkennen.
  • Die Erkrankung der Prostata ist umso ernster und umso schwieriger zu behandeln, umso später sie entdeckt wird. Im Anfangsstadium kann die Erkrankung bei den meisten Männern geheilt werden!
  • Bösartige Erkrankungen der Prostata sind in Europa relativ häufig.

Wer, ab wann und wie oft soll man zur Vorsorgeuntersuchung?

Empfohlen wird, dass jeder Mann ab dem 50. Lebensjahr zumindest einmal pro Jahr zum Facharzt für Urologie geht. Wenn es in der Familie Prostatakrebs beim eigenen Vater oder Bruder gab, sollte man besonders vorsichtig sein und spätestens ab dem 45. Lebensjahr jährlich zur Vorsorge gehen.

Wenn ein Mann Beschwerden mit der Prostata hat oder in der Familie besonders häufige, schwere oder frühe Erkrankungen der Prostata aufgetreten sind, ist es sinnvoll noch früher zur Vorsorge zu gehen.

Was ist PSA?

PSA ist ein Protein (= Eiweiß), das in den der Prostata gebildet wird und zur Verflüssigung der Samenflüssigkeit dient. Es kann im Blut bestimmt werden und ist seit etwa 30 Jahren im Einsatz. Es und dient vor allem der Früherkennung, zur Risikoabschätzung und zur Verlaufskontrolle bei Prostatakrebs.

Wichtigstes Ziel des Einsatzes von PSA ist grundsätzlich die Früherkennung von gut heilbaren, jedoch bösartigen Tumoren bei Männern mit einer sonst guten Lebenserwartung (von zumindest 10 Jahren).

Prostatabiopsie

Die Prostatabiopsie ist die Entnahme von Prostatagewebe durch eine sehr dünne Nadel, um das Prostatagewebe unter dem Mikroskop untersuchen zu können. Einzig und allein durch diese Untersuchung kann festgestellt werden, ob eine bösartige Erkrankung vorliegt oder nicht!

Bei folgenden Situationen sollte zwischen Arzt und Patient eine Prostatabiopsie dringend besprochen werden:

  • Vorliegen eines erhöhten PSA-Wertes
  • Vorliegen eines raschen PSA-Ansteigens in einer Verlaufskontrolle
  • Vorliegen eines auffälligen Tastbefundes der Prostata

Behandlung

Ist die Diagnose des Prostatakrebses einmal gestellt, muss über die Behandlungsmethode entschieden werden.

Die Behandlungsmöglichkeiten beim organbegrenzten Prostatakrebs

1. Operation (radikale Prostatektomie)

Bei der totalen oder radikalen Prostatektomie wird die gesamte Prostata mit den Endstücken der Samenleiter und den Samenblasen entfernt. Ziel der Operation ist die vollständige Entfernung der Tumor tragenden Prostata d.h. die Heilung der Krebskrankheit.

Bei biologisch aggressiveren Tumoren wird die Entfernung der Lymphknoten empfohlen. Bei der Operationstechnik ist unabhängig von der gewählten Methode für gute funktionelle Resultate die Schonung der für die Kontinenz und Potenz verantwortlichen Nerven-Gefäss-Bündel (sog. neurovaskuläre Bündel) entscheidend, sofern diese aus tumorchirurgischen Gründen nicht mit reseziert werden müssen. Diese Nerven-Gefäss-Bündel laufen seitlich an der Prostatahinterfläche zum Schließmuskel und zu den Schwellkörpern.

Den guten Heilungschancen der radikalen Operation stehen heutzutage nur noch wenige Nebenwirkungen entgegen. Das Risiko des unkontrollierten Harnverlustes (Inkontinenz) ist heute seltener geworden und beträgt noch ca. 10–15%. Die Erholung der Kontinenz nach dem Eingriff kann bis 12 Monate dauern. Erektionsstörungen treten bei 40–80% der Fälle auf, können aber mit Hilfsmitteln (Medikamente, Schwellkörperautoinjektion u.a.) behandelt werden.

Die Vorteile des chirurgischen Eingriffes sind die radikale Entfernung des Tumors und eine bessere Beurteilung der Tumorausdehnung, was eine voraussichtigere Planung einer allenfalls notwendigen weitergehenden Therapie erlaubt. Die Beurteilung der Tumorausdehnung erfolgt durch die Untersuchung des entnommen Gewebes. Nach Entfernung des Prostatakrebses lässt der Verlauf des PSA-Wertes Rückschlüsse auf das Wachstum zu. So kann ein wiederum erhöhter PSA-Wert auf ein erneutes Wachstum, sogenanntes Tumorrezidiv, hinweisen und weitere Abklärungen hinsichtlich weiterer Therapieschritte einleiten.

2. Bestrahlung (Radiotherapie)

In einer Voruntersuchung (sogenannte Therapieplanung) werden Strahlungsfelder definiert, die auf das Volumen, die Form und die Struktur der Prostata abgestimmt sind. Ziel ist die gesamte notwendige Strahlendosis auf die Prostata zu zentrieren und limitieren um die Krebszellen in der Prostata zu zerstören. Die umliegenden Organe (Blase, Mastdarm) sollen von der Bestrahlung möglichst verschont bleiben. Diese Behandlung wird ambulant durchgeführt. Während 6–8 Wochen wird an jedem Werktag einmal täglich eine definierte Strahlendosis verabreicht.

Die Therapie wird im Allgemeinen gut vertragen und ermöglicht eine schnelle Wiederaufnahme der Arbeitstätigkeit. Im Verlaufe der Zeit können aber Blasenschmerzen, verstärkter Harndrang bis zur Dranginkontinenz (1–2%) und Erektionsstörungen auftreten. Im Vergleich zur Operation tritt die Verschlechterung der Erektion nicht unmittelbar auf, sondern entwickelt sich über Wochen bis Monate. Nach zwei Jahren wird eine Impotenz bei 30–70% der Patienten beobachtet. Nicht zu vernachlässigen sind die strahlenbedingten Stuhlbeschwerden mit Schmerzen beim Stuhlgang, Blut im Stuhl, lokalem Brennen und Durchfall. In großen Studien, die die Operation mit der Bestrahlung verglichen haben, war die Lebensqualität der Patienten zwei Jahre nach der Therapie praktisch gleich.

In Fällen mit lokal ausgedehntem Krebswachstum ist deshalb die Kombination der externen Bestrahlung mit einer Hormonbehandlung (siehe unten) vielversprechend.

3. Brachytherapie (Spickung der Prostata)

Die Brachytherapie eignet sich vor allem für Patienten mit einer günstigen Risikokonstellation. „Brachy“ steht für kurz und in Brachytherapie für die Strahlentherapie auf kurzem Wege. Bei der Brachytherapie werden über Hohlnadeln in Narkose vom Damm her unter Ultraschallkontrolle kleine, radioaktive Partikel in der Prostata platziert. Statt einer Bestrahlung von außen werden die Krebszellen durch die Strahlung der radioaktiven Elemente auf kurzem Wege in der Prostata abgetötet. Am Computer wird dabei die Dosisverteilung berechnet. Das Auftreten von Harn-, Stuhl- und Erektionsstörungen hängt von der Strahlendosis, vorbestehenden Beschwerden und der Beobachtungszeit nach der Behandlung ab. Kurz nach der Behandlung sind sie bei guter Patientenauswahl gering. Die Impotenzrate liegt zwei Jahre nach der Behandlung aber auch bei 30–50%. Langzeitresultate von mehr als 15 Jahren stehen aus. Daten bis zum heutigen Zeitpunkt zeigen, dass die Heilungsrate bei bestimmten Patientengruppen nicht so gut ist wie nach der Operation oder der äußeren Bestrahlung. Die Methode kommt somit insbesondere für Patienten mit weniger aggressiven Tumoren in Frage, die wenig oder keine Probleme mit dem Wasserlassen haben.

4. Abwarten und Beobachten

Es ist bekannt, dass sich gewisse Prostatakrebsarten sehr langsam entwickeln und keine Gesundheitsstörungen verursachen. Die Schwierigkeit bei der Behandlung von Fällen von lokalisiertem Prostatakrebs mit niedrigem Risiko ist, Patienten mit einem klinisch relevanten Prostatakrebs, die von einer radikalen Therapie profitieren, von denen abzugrenzen, die keiner Therapie bedürfen. Ein beträchtlicher Anteil der Patienten, bei denen man mithilfe einer Gewebsentnahme einen Prostatakrebs nachgeweisen kann, wird nicht aufgrund des Krebses, sondern vorher aus anderen Gründen versterben, insbesondere wenn es sich um ältere Patienten mit zusätzlichen Erkrankungen handelt. Durch den Verzicht auf eine sofortige Behandlung kann in diesen Fällen eine behandlungsbedingte Beeinträchtigung der Lebensqualität meist vermieden werden. Bei Männern über 65 Jahren kann in Abhängigkeit der Biopsieresultate ein sogenanntes „Active Surveillance“ (Aktives Überwachen) durchgeführt werden, wobei regelmässig der PSA-Wert bestimmt wird, die Prostata palpiert und in 1- bis 2-jährlichen Abständen eine Biopsie der Prostata durchgeführt wird. Es kann aber sein, dass im Verlauf nach ein oder mehreren Jahren eine Behandlung aufgrund eines Fortschreitens der Erkrankung notwendig wird.

Das lokal fortgeschrittene Prostatakarzinom

Als Therapieoptionen des lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinoms müssen grundsätzlich die radikale Prostatektomie und die Bestrahlung ebenso in Erwägung gezogen werden. Darüber hinaus gilt beim Ansatz der primären Radiotherapie die gleichzeitige Gabe eines LHRH-Analogons (Testosteronsenker) für bis zu drei Jahre bei Patienten mit mittlerem und hohem Risiko als Stand der Dinge. Außerdem kann eine Hormontherapie eingesetzt werden. Als vierte Möglichkeit gilt ein watchful waiting, speziell bei Patienten im fortgeschrittenen Alter mit niedrigen PSA-Werten (<50ng/dl) sowie einer langsamen PSA-Verdoppelungszeit (< 1 Jahr) mit der therapeutischen Möglichkeit einer verzögerten Hormontherapie.

zum PSA-Kalkulator

Das systemisch fortgeschrittene Prostatakarzinom

Bei Patienten, bei denen primär eine Lymphknoten-Metastasierung und eine Fernmetastasierung vorliegen, sprechen wir vom fortgeschrittenen Prostatakarzinom. Als Standardtherapie des systemisch fortgeschrittenen Prostatakarzinoms muss die Androgenablation angesehen werden. Diese ist vor allem unabdingbar bei symptomatischen Patienten. Grundsätzlich ist diese Therapieform beim fortgeschrittenen Prostatakarzinom in der Lage, die Progression zu verzögern und Symptome zu behandeln. Im Falle einer Hormontherapie gibt es im Wesentlichen vier potenzielle Möglichkeiten:

Die antiandrogene Monotherapie, diese ist jedoch bei metastasiertem Prostatakarzinom gemäß der gängigen Leitlinien nicht primär indiziert und sollte nur in ausgewählten Fällen in Erwägung gezogen werden.

Als Standardtherapie gilt die Androgenablation. Diese kann als Goldstandard nach wie vor durch eine chirurgische beidseitige Orchiektomie erfolgen. Als häufigste therapeutische Option wird jedoch die Applikation eines LHRH-Analogons gesehen. Hier ist seit einigen Jahren auch die Alternative eines LHRH-Antagonisten in Österreich am Markt.
Als dritte Therapieoption gilt die maximale Androgenblockade. In dieser Therapieform wird eine Androgen-Suppressionstherapie mit einer antiandrogenen Oraltherapie kombiniert.
Als vierte Therapieoption gilt auch die intermittierende Androgenblockade, mit dem Ziel, die Nebenwirkungen zu reduzieren, eventuell auch die Selektion von Prostatakarzinom-Zellklonen zum kastrationsresistenten Prostatakarzinom zu verzögern .


Das kastrationsrefraktäre Prostatakarzinom

Die Standardbehandlung des Prostatakarzinoms mit Metastasen beruht auf dem Hormonentzug. Entzogen wird dem Patient das männliche Geschlechtshormon Testosteron, entweder operativ durch die Ausschälung des Hodengewebes oder durch Injektionen, die den Ausstoß von Vorstufen des Testosterons beeinflussen und somit dessen Produktion beenden. Diese 1-, 3- oder 6-monatigen Injektionen werden mitunter mit Tabletten kombiniert, die die Andockstellen des Testosterons an den Tumorzellen blockieren.

Ähnlich den Bakterien, die eine Resistenz gegen Antibiotika entwickeln, schafft es die Karzinomzelle, sich ohne das originale Hormon zu vermehren, indem sie das Testosteron aus anderen Hormonen (Steroiden) selbst produziert.

Weitere Möglichkeiten sind die Vermehrung der Andockstellen, sog. Rezeptoren, sodass bereits geringe Mengen an Testosteron für das Tumorzellwachstum genügen.

Veränderungen und vermehrte Produktion von Genen unterstützen neben hormonunabhängigen Signalwegen die Versorgung der Tumorzelle mit Testosteron.

Refraktär wird das Karzinom dann bezeichnet, wenn der Tumormarker PSA trotz nicht mehr nachweisbarer Testosteronkonzentrationen im Blut weiter 3-mal hintereinander ansteigt.

Der Tumorzelle genügen geringste Testosterongewebespiegel für deren Vermehrung, ohne dass man diese derzeit standardmäßig nachweisen kann. Ein fehlgeschlagener Versuch mit Medikamenten, die die Andockstellen blockieren, ist eine weitere Voraussetzung für das Vorliegen eines refraktären Karzinoms.

Weiters kann ein Auftreten oder Fortschreiten von Absiedelungen im Knochen oder anderen Organen vorliegen.

Die Standardtherapie des kastrationsrefraktären Prostatakrebs war und ist die Chemotherapie, die erstmals das Leben der Patienten nicht nur verbessern, sondern auch verlängern konnte. Allerdings beeinträchtigen die Nebenwirkungen und die stationäre Notwendigkeit der Therapie die Lebensqualität der Patienten.

Neuerdings werden orale Medikamente entwickelt, die die Verlagerung und Verarbeitung der minimalen, aber aktiven Testosteronspiegel in die Tumorzelle verhindern und somit auch nach erfolgloser Chemotherapie einen Überlebensvorteil für den Patienten bewirken.

Damit kann die Behandlung weitgehend ambulant erfolgen.

Da die Nebenwirkungen dieser Medikamente dermaßen gering sind, wird derzeit versucht, sie vor der Chemotherapie anzuwenden.

Weiters sind Medikamente in Entwicklung und Erprobung, die direkt auf die Metastasen im Knochen abzielen, die frühzeitig im Verlauf des Prostatakrebs auftreten und für die Überlebenschance von enormer Bedeutung sind.

Neben diesen potenten neuen Möglichkeiten in der Behandlung des fortgeschrittenen Prostatakarzinoms gibt es viele Therapiemethoden, die für die Bekämpfung der Symptome wirksam sind, wie Schmerzmittel und Bestrahlung von Metastasen.

Weiterführendes

Hier sammeln wir Wissenswertes zum besprochenen Thema. Dieser Bereich wird auch laufend aktualisiert und erweitert.


Österreichische Krebshilfe


PSA – TESTEN ODER NICHT TESTEN?


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